巧妙估算：上消化道出血量！---学习考试帮圈點右边? 学习考试帮来源：“kaoshiB

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上消化道出血系指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠以及胰管和胆管的出血。上消化道炎性疾病、贲门粘膜撕裂综合征、血管性疾病、肿瘤、门脉高压、全身性疾病（如某些血液病）都可能导致上消化道出血。关于这个失血量的估计，我们教材上都写得比较笼统，今天医考之声公众号小编医考君结合现代消化道出血诊治指南跟各位老铁分享一下这方面的内容，以便大家下临床后参考运用。

呕血与黑粪：是上消化道出血的主要症状。一般说来幽门以下出血易出现黑粪，而幽门以上出血易致呕血（当然与出血量大小有关）。

呕血的颜色：取决于出血量和血液在胃内停留时间的长短，如出血量多，在胃内停留时间短，则呈暗红色或鲜红色。若出血量少，在胃内停留时间较长，由于血红蛋白经胃酸的充分作用而变成正铁血红素，呕出物呈咖啡渣样。

黑便与暗红色血便：若血液在肠道停留时间较长，血红蛋白在细菌作用下与肠内的硫化物作用，形成硫化铁，造成黑便。硫化铁促进肠道粘液分泌，因此排出粘稠发亮的黑便，称为柏油样大便。如果出血量大，肠蠕动增快，血液在肠内运行较快，也可排出暗红色血便，应注意避免和下消化道出血混淆。

根据临床上的观察和实验证实，当上消化道出血量达到

5毫升，大便潜血试验即可出现阳性反应。

出血量超过50毫升，大便即可呈现黑色。

胃内储血250～300毫升即可发生呕血(咖啡色液体)。

失血量达到全身血量的30%时，患者即可出现休克。

一、一般状况

在400ml以下：失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，故可无自觉症状。

400ml以上：当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400ml以上。

1200ml以上：如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以上。

2000ml以上：若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。

二、脉搏

脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，就可能进入休克状态。所以，当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱）。

脉搏每分钟增至100～120次以上，失血估计为800～1600ml；

脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。

有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。如果经改变体位无上述变化，测中心静脉压又正常，则可以排除有过大出血。

三、血压

血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。

当急性失血800ml左右时（占总血量的20%），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。

急性失血800～1600ml时（占总血量的20%～40%），收缩压可降至70～80mmHg，脉压小。

急性失血1600ml以上时（占总血量的40%），收缩压可降至50～70mmHg，更严重的出血，血压可降至零。

有人主张用休克指数来估计失血量，休克指数=脉率/收缩压。正常值为0.5,表示血容量正常。

指数=1，大约失血800～1200ml（占总血量20%～30%），

指数>1，失血1200～2000ml（占总血量30%～50%）。

注意：

有时，一些有严重消化道出血的病人，胃肠道内的血液尚未排出体外，仅表现为休克，此时应注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或过敏性休克，以及非消化道的内出血（宫外孕或主动脉瘤破裂）。若发现肠鸣音活跃，直肠指检有血便，则提示为消化道出血。　　

四、血常规

血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。

如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后2～5h，白细胞计数可增高，但通常不超过15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。

五、尿素氮

上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1～2天达高峰，3～4天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。如果肌酐在133μmol/L以下，而尿素氮 >14.28mmol/L，则提示上消化道出血在1000ml以上。

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