AKI患者透析治疗:如何选择时机和模式? 医脉通编译整理

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急性RRT主要用于严重AKI患者的支持治疗。虽然RRT治疗AKI临床实践指南已经发布，但有关开启RRT治疗的最佳时机尚未达成共识，导致其在临床应用中具有广泛差异。此外，究竟哪种RRT模式可显著改善患者结局尚缺乏高质量证据支持，使得临床上在RRT模式选择上亦具有较大差异性。CJASN期刊How I Treat栏目发表了一篇文章，结合实际病例就何时开始RRT治疗，RRT模式选择方面进行了详细讨论。

病例简介

患者女，38岁，肥胖，2型糖尿病，非酒精性脂肪肝肝硬化和复发性肝性脑病，因意识不清2天入住急诊科。她活跃在肝移植候诊名单上。入院时患者嗜睡，口腔温度38.4°C，血压88/46 mmHg，心率112次/分，呼吸频率22次/分，血氧饱和度98%，体重100公斤。体格检查显示黄疸，腹部膨隆和水肿。用药史:呋塞米，螺内酯，乳果糖，氯化钾和二甲双胍。5周前，血肌酐为0.9 mg/dl，终末期肝病模型评分为20分。实验室检查结果见表1。胸部X线纹理清晰。行气管插管，液体复苏，细菌培养，并转至重症监护室。给予万古霉素，哌拉西林/他唑巴坦，白蛋白(100 g/d)，去甲肾上腺素输注以及乳果糖灌肠。腹腔穿刺结果无明显异常。入院后6小时再次行实验室检查(见表1)。尿量为25 ml/h。头部CT未见脑水肿。因AKI恶化，酸血症，高氨血症和尿量减少行肾内科会诊。

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表1 实验室检查结果;nl:正常;AST:天冬氨酸转氨酶;ALT:丙氨酸转氨酶;PT:凝血酶原时间;INR:国际标准化比率;PTT:部分凝血活酶时间;WBC:白细胞;SG:比重;LE:白细胞酯酶;RBC:红细胞;hpf:高倍视野下

是否应该开启RRT治疗?

无生命危险的危重AKI患者RRT治疗时机尚具争议，近期有两项随机对照试验对严重AKI早期或延迟RRT治疗进行了评估，但结果却完全相反，可能是由研究设计和样本数较小所致。本例患者并不符合传统的紧急透析指征，其意识改变是由肝性脑病和败血症所致，而非尿毒症引起。虽然现在开启RRT可能有助于促进水、电解质、酸碱平衡，但如果患者肾功能可自发性恢复，此时开启RRT可能会导致其他不必要的风险。因此，鉴于目前尚缺乏高质量证据，该患者是否开启RRT仍然是临床一大难题，应全面考虑其AKI病因和严重程度，以及RRT的非肾脏适应证、风险获益和临床病史等。

患者尿液浑浊，可见棕色颗粒状管型，结合其临床表现，提示急性肾小管坏死。因血肌酐升高2倍，尿量<0.5ml/kg，故为中度AKI(2期)。虽然AKI的严重程度(血肌酐水平，尿量)有助于判断是否需要进行RRT，但在肝硬化AKI患者中应用却较为复杂，因肝硬化患者具有生理性少尿，以及肌肉质量减少、肌酐合成减少可导致血肌酐水平降低，此外，水肿和腹水亦可稀释肌酐浓度。基于患者肌酐水平，其AKI程度可能比实际更为严重。但鉴于缺乏紧急透析适应证，且凝血功能障碍可会引发透析导管置入并发症，故暂时不宜开启RRT。

其他非肾脏适应证，如二甲双胍和氨清除率，亦是决定是否开启RRT的一大因素。二甲双胍经尿液排泄，无尿AKI患者的二甲双胍清除率为零。虽然不经肝脏代谢，但肝衰竭患者使用可能会加重二甲双胍相关性乳酸性酸中毒，故应慎用。除二甲双胍副作用以外，该患者还具有多种可导致乳酸性酸中毒的因素，如感染性休克和肝功能衰竭。不符合指南推荐的透析清除二甲双胍毒性的指征(如乳酸>15 mmol/L或动脉pH值<7.1等)。因氨和尿素相似，可自由通过透析清除，故透析可作为具有高氨血症所致脑水肿风险的重症患者的重要辅助治疗手段。成年患者当血氨水平≥ 200 μmol/L(与神经系统不良结局和死亡相关)时可行透析治疗，而本例患者血氨水平< 200 μmol/L，故不宜开始透析治疗。

再次随访发现，患者病情加重，给予加压素+去甲肾上腺素维持血流动力学。尿量降至15 ml/h。入院后24h实验室结果见表1，血液、尿液克雷伯菌阳性，因其对哌拉西林/他唑巴坦耐药，改用美罗培南。患者血肌酐升高3倍以上，且尿量<0.3ml/kg，持续24小时，进展至重度AKI(3期)。鉴于患者具有克雷伯菌败血症，血液动力学恶化，肝功能衰竭，且肾功能无法改善，给予RRT治疗以清除溶质，容量支持和控制酸碱平衡。

应选用哪种RRT模式?

并无随机对照试验显示连续性RRT(CRRT)患者生存获益优于间歇性血液透析或长期间断RRT(PIRRT)。CRRT和PIRRT因其血流动力学稳定性较高，均可用于危重患者AKI的治疗。如果患者较为稳定，可选用间歇性血液透析或PIRRT。颅内压升高或脑疝风险增加的患者，CRRT优于间歇性血液透析。虽然该患者头部CT未见脑水肿，但氨水平较高使得其风险增加，因此，选用CRRT。

CRRT治疗是否使用抗凝药?

大多数患者，包括伴凝血功能障碍的肝硬化患者，都需要进行抗凝以防止CRRT血液凝固。 KDIGO AKI指南建议局部枸橼酸抗凝优于肝素。枸橼酸可与血液内钙离子结合，当透析液钙离子<0.4 mmol/L时，可达到最佳抗凝效果。

虽然严重肝病和乳酸中毒患者可能无法代谢枸橼酸，出现枸橼酸中毒，但局部枸橼酸抗凝已可安全用于晚期肝病患者和围手术期肝移植患者。鉴于本例患者其可能会出现枸橼酸中毒，将其透析后钙离子靶浓度控制为0.5 mmol/L，而非0.4 mmol/L。

CRRT治疗剂量如何?

KDIGO AKI临床实践指南推荐，最小治疗剂量为20-25 ml/kg/h，可根据临床病情进行调整。严重代谢性酸中毒(即动脉pH<7.1)或药物毒性(如二甲双胍，甲氨蝶呤，水杨酸盐，高氨血症等)患者，CRRT剂量可增至40 ml/kg/h以上。但较高的CRRT剂量可导致营养物质，磷酸盐，钾和其他溶质(包括抗生素)显著减少，因此，需监测抗生素剂量和营养物质，并给予相应的调整。为增加溶质清除率，本例患者CRRT剂量定为30 ml/kg/h。

医脉通编译自:Managing Issues in Dialysis for the Patient with AKI.Clin J Am Soc Nephrol 12: 1538–1542, 2017.

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