基于“1+1+1”家庭医生签约服务模式的经皮冠状动脉介入治疗术后患者健康管理效果评价研究( 三 ) 基于“1+1+1”家庭医生签约服务模式的

<0.05）；复发性心肌梗死、心功能不全发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；MACE合计发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05 ，见表4）。
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PCI已经发展成为冠心病有效的血管重建策略，但PCI术后支架内再狭窄、MACE高发， PCI术不能持续改善预后的原因在于术后健康管理不到位。 2009年美国心脏病学院/美国健康关怀研究所发起H2H（from hospital to home），将PCI术后患者交给社区医生，是专科与全科连续性医疗服务的具体体现。上海市家庭医生制度构建起步于2011年，居民传统的就医观念及对家庭医生制度的误解使得该制度推进困难，居民很难接受家庭医生的全程健康管理，影响服务效果。 2015年为落实家庭医生签约服务，启动新一轮社区卫生服务综合改革，推行“1+1+1”医疗机构组合签约［8］，可提供持续性健康照顾，提供慢性病延伸处方、长处方，优先预约转诊等服务，提高了家庭医生服务依从性和满意度，增强了家庭医生对居民的健康管理能力。
本研究在综合医疗改革政策推行基础上，对辖区内PCI术后的“1+1+1”签约居民开展针对性的健康管理（专病门诊进行冠心病防治健康教育、冠心病危险因素干预，延伸处方，双向转诊及全-专云平台联合诊疗），提高健康管理效果。全-专云平台是区域“互联网+分级诊疗”医疗服务模式，云医院与社区卫生服务中心可以进行医疗咨询或会诊，也可为患者预约到上级医院就诊、检查或住院［9］。在随访期间，共完成上级医院转诊68人次，全-专云在线咨询82人次，开具1 083张延伸处方。随访2年后，对签约干预组和对照组进行血压、血糖、血脂等危险因素及终点事件的评估、缺血性心血管病10年发病危险度评估比较，结果显示，干预组血压、血糖、血脂的控制率高于对照组，分析其得益于服药依从性及生活方式有效干预。干预组男性患者缺血性心血管病10年发病危险度低于对照组，女性患者则无统计学差异。分析原因，可能由于干预后男性的生活方式相关指标改变明显，女性患者心血管疾病病理生理机制中绝经后性激素水平变化与冠状动脉正性重构及微血管结构改变密切相关，影响10年发病危险度的主要指标（血压、糖尿病、体质指数、血脂异常等），虽然调查的女性患者无吸烟，但生活方式改变带来的发病危险度指标变化差异不大［10］。两组患者PCI术后2年内心绞痛发生率有统计学差异，复发性心肌梗死、MACE无统计学差异，可能是由于本次研究病例数少、干预时间短。积极干预后，冠心病急性事件心绞痛发生率有差异，考虑为药物规范治疗、生活方式改变和高危因素有效控制的共同结果。
曾有国外研究者对在DESIRE注册研究（Drug-Eluting Stent Impact on Revascularization）的3 763例支架植入患者进行随访，结果提示其对冠心病危险因素（如血压、血脂、血糖、体质量、吸烟等）的控制情况不理想［11］。张玉等［12］选择PCI术后患者应用互联网+信息化管理平台对管理组进行出院随访，结果显示能明显改善患者预后和远期生活质量。本研究通过家庭医生签约后干预，提供社区持续性健康照顾，每月冠心病专病门诊，每月提供慢性病延伸处方、长处方；按患者病情需要优先预约转诊，患者有病情变化，及时通过全-专云联合诊疗视频连线咨询，提供及时的干预措施；每半年提供冠心病健康教育讲座等服务，提高了患者随访主动依从性，对患者开展个体化的管理，有效控制了冠心病危险因素，结合互联网全-专云平台联合诊疗，探索一种家庭医生签约模式下社区长期有效的慢性病干预机制。
基于“1+1+1”家庭医生签约服务模式的PCI术后患者健康管理是一次积极的探索，通过家庭医生团队各成员的努力取得了一定成效。虽然纳入管理人数不多，观察时间仅为2年，但干预组在很多指标上均有明显的改善。今后研究中需要扩大样本量，延长干预时间，以观察远期干预效果。