治疗|肿瘤医生自曝黑幕背后的复杂命题言咏/文北医三院肿瘤化疗科医

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言咏/文北医三院肿瘤化疗科医生张煜一则自爆圈内黑幕的帖子引爆舆论，他认为很多同行出于私利不遵从肿瘤治疗指南而诱骗患者用其他方式治疗，最后人财两空。一个例证是他从去年10月起就公开质疑的上海某知名三甲医院的普外科医生陆巍，认为其给一名晚期罕见胃癌患者的治疗方案存在蓄意诱骗，导致患者生存期明显缩短，花费却是常规治疗的10倍以上。在张煜看来，这只是冰山一角，肿瘤治疗的灰色地带并非偶见。
卫健委表示将对张煜所反映的问题进行核实，我们期待监管方以公正的调查结果回应社会关切。
我认为，首先需要明确，医生是出于什么动机为患者开出超常规治疗方案。肿瘤治疗是一场复杂的战斗，当常规一线治疗方案失败，或晚期癌症患者失去常规诊疗时机时，是否尝试需付出更大经济代价但疗效不明确的二、三线治疗方案，是摆在患者及家属面前的艰难抉择。肿瘤科是最考验医德人性的地方，当面对求生若渴又存在极大知识信息不对称的患者及家属，主治医生提出的超常规治疗方案，是出于尽力帮助患者求生的考虑，还是出于一己私利，性质完全不同。前者有可探讨空间，对后者绝对“零容忍” ，这是医德的崩塌和人性的泯灭。
如果对前种情况进行探讨，会发现这背后是很多更为复杂的命题，其中首要的是如何规范肿瘤治疗中对超指南方案的使用。
这是现有制度赶不上生物医学科研脚步的体现。目前，化疗、放疗、手术等一线治疗是有规范的，但新兴的免疫治疗、基因治疗等生物治疗还在起步探索之中。陆巍这份激进的治疗方案是否具有一定合理性，业界也存在不同的声音。有同行认为如果排除所有超适应症的尝试，会让晚期癌症诊疗水平停滞不前，患者失去最后一搏的机会。监管既要阻止医生利用灰色地带打擦边球，侵害患者利益，又要保护医生为患者求生而进行合理尝试的积极性。如果医生因为怕犯错干脆僵化地按指南行事，那患者很可能失去最后的机会。问题的关键或许在于：什么情况下可以进行超指南的尝试，是否有一定的规范和标准可依循？是否需要相应的会诊以及有更高级别专家团队的审查，而不仅仅是主治医生一人说了算？对于生物治疗领域有什么规范和准则吗？这些问题的答案不能模棱两可，否则很可能让不良医疗行为有机可乘。
另外，对患者充分告知也是关键且重要的一环。医患沟通恰恰是中国式医疗的软肋所在，三言两语把患者打发走是常态，医生超负荷运转没功夫耐心解释是一个原因，医生缺乏同理心、沟通力和人文关怀也是一个原因。但医患之间是需要沟通艺术的，患者身罹绝症时尤其如此。当病人处于抉择的十字路口时，医生要用易懂的语言充分告知、耐心解释，以支持患者及家属做出适合自身的选择。在此基础上，如果患者及家属仍有强烈的尝试意愿，且尝试本身又有循证可依，不违背医疗伦理，即便最后结果不如意，也无可厚非。不过，还需指出的是，很多时候患者难以做出自主选择不仅仅因为信息不对称，还可能因为一些人为设置的障碍。比如，很多医院不外借病例，或者需要经过繁琐的过程才能复印病例，这就为患者去其他医院听取第二诊疗意见制造了不便，这样的障碍理应扫清。
有人认为张煜的帖子以偏概全，对于当下已然脆弱的医患关系又打下当头一棒，对医患双方都不利。这样的观点并不正确。应该说，张煜质疑的肿瘤治疗乱象并非空穴来风，如果没有他的曝光，问题得不到重视，更得不到解决。至于陆巍等医生的超常规治疗方案是否有一定合理性，交由同行讨论、监管判鉴就是。公共讨论本身就是对社会公众上了一课，有益而无害。诚然，医患关系已脆弱不堪，前一段刺医案频频发生，但这不是有人提出问题所致。对于认真提出问题的人来说，要捍卫其提出问题的自由，也要嘉许他提出问题的勇气。
但是，我们需要理性认识肿瘤治疗以及所有医疗行为背后的复杂性，即便确实存在侵害患者利益的不良医疗行为，也不要情绪化地认为“天下乌鸦一般黑” ，更不要因此对医生的治疗方案动辄质疑，干脆撸起袖子自己搜百度。当治疗结果不理想时，不要不由分说地认为是医院没治好而去闹事甚至闹出恶性事件。相关监管部门也不宜因此推出“一刀切”的政策。晚期癌症病人群会担心如果完全限制超适应症用药，他们就无药可用了，因为那些常规药已经无效。一位乳腺癌晚期病人希望前来采访的采访人员无论如何要加上这句：“有些时候，指南外的方案，对于我们这些人来说，是生的希望。 ”